Una prematura muere y otra sufre secuelas al confundir medicamentos en el Hospital Donostia

Fueron los propios responsables del servicio de Neonatología del Hospital Donostia los que se dieron cuenta y comunicaron a los padres de las dos pequeñas que habían detectado un «error farmacológico». A la niña que después falleció se le realizó un análisis de sangre, que arrojó una importante cantidad de Propofol aún el mismo día de la muerte, tres días después de que se detectara el fallo y que dejara de suministrársele. Los resultados definitivos del laboratorio se conocieron el 27 de enero de 2020. Las dos crías, que se encontraban en incubadora desde que nacieron, habían cambiado su actitud «movida y vital» y mostraban un gran decaimiento a partir del 2 de enero, fecha en la que se sospecha que pudo comenzar el cambio de medicamentos.

Yara, la cría que ha sobrevivido, tiene en la actualidad diez meses, aunque corregidos serían siete, ya que nació tres antes de lo previsto. Dada su corta edad, aún se desconoce qué consecuencias tendrá haber estado incluso sin actividad cerebral. De momento, la pequeña necesita una sonda permanente con oxígeno. Nació el 21 de noviembre con 25 semanas y tres días, cuando un embarazo a término se considera entre la semana 40 y la 42. Pesaba 800 gramos y tuvo que ser sometida a tres operaciones por distintos problemas, pero la pequeña remontó. Cuando ya llevaba un mes y medio en la incubadora, el 2 de enero de 2020, dejó de moverse. Tenía la tensión baja y también preocupaba su nivel de saturación. La niña que estaba en la incubadora de al lado, Ane, sufría casualmente los mismos síntomas. Ella nació el 27 de diciembre de 2019 con 24 semanas y 600 gramos de peso. Días después, su madre llegó a llamar a la enfermera porque la pequeña estaba «demasiado parada», pero la profesional trató de tranquilizarla. Hasta ese momento y pese a todas las dificultades, la cría había evolucionado bien, incluso toleraba ya la leche materna. Tenía los pulmones poco maduros, uno de los principales hándicap que arrastran los bebés prematuros.

El día 5 de enero, los propios profesionales, a los que las dos familias están agradecidas por el «trato humano» que les dispensaron durante todo el proceso, detectaron que algo ocurría y sospecharon que se había producido un cambio de medicamentos. Al parecer, las cajas del sedante y del alimento guardan un gran parecido, incluso en tipografía y color, y también son semejantes las dos sustancias. Sin embargo, en la reclamación de daños presentada por el abogado bilbaíno Carlos Gómez Menchaca en nombre de los padres frente a Osakidetza, se advierte de que se trata de un error «absolutamente injustificable», ya que el Propofol, como cualquier otro anestésico, «tiene un circuito especial para su dispensación y debe ser autorizado por un anestesista». Además, este sedante, de uso quirúrgico y que no se administra por vía parenteral como hicieron con las niñas, no está recomendado para menores de tres años, por lo que las familias se preguntan «qué hacía en una unidad de neonatos». La pequeña Ane falleció el día 8 de enero, tres días después de que se descubriese el fallo. Según el informe de alta de la niña fallecida, emitido el 5 de enero, «se objetiva confusión en la medicación que iba a ser suministrada por vía parenteral (Propofol en vez de Smoflipid), por lo que no llega a infundirse». Las dos familias afectadas suponen que a raíz de este incidente, Osakide-tza abriría un expediente interno para saber qué pasó, aunque desconocen el resultado.

Las dos parejas, con residencia en Irun y San Sebastián, se encontraron casualmente con motivo del entierro del familiar de uno de ellos en Errenteria. Entonces, se dieron cuenta de que habían padecido el mismo drama y pusieron en común sus sentimientos y la información que habían ido recabando hasta entonces. Ambos habían sido llamados por los responsables del servicio para comunicarles que se había producido un «cambio de medicamentos», aunque fue después cuando empezaron a indagar sobre los compuestos cuando se percataron de la gravedad del fallo. Reclaman indemnizaciones según el baremo de los accidentes de tráfico, que oscila entre los 150.000 euros para cada uno de los padres de la niña fallecida, 60.000 para la madre de la cría que ha sobrevivido con secuelas y 400.000 para ella. «Queremos que tenga consecuencias, que nadie pueda volver a cometer ese error y que al menos nos pidan perdón», resume Ion, padre de Ane.

Por su parte, el Departamento de Salud del Gobierno Vasco «quiere mostrar su respeto a las familias, comparte su dolor y está a su disposición para todo aquello que requieran o necesiten».